Pour la première fois, les 28 pays membres de l’OTAN ont élu un Français à la présidence du Comité des chefs de Services de santé militaires (COMEDS), en l’occurrence le médecin général des armées Gérard Nédellec, en fonction pour trois ans depuis le 1er décembre 2012. Le COMEDS conseille le Comité militaire (chefs d’état-major), subordonné au Conseil de l’Atlantique Nord (chefs d’Etat ou de gouvernement). Il participe au processus de planification de défense et coordonne les politiques, doctrines, concepts, procédures, techniques, programmes et initiatives en matière de santé sur les théâtres d’opération. Ainsi, la construction des hôpitaux est définie entre toutes les nations participantes pour éviter de dupliquer les efforts déjà entrepris. Les mêmes équipes du COMEDS travaillent avec l’Agence européenne de défense. Par ailleurs, la France et l’Italie développent une approche modulaire des hôpitaux médico-chirurgicaux. En Afghanistan, a indiqué le médecin général Nédellec au cours d’une conférence presse à Paris le 6 décembre 2012, les 50 nations partenaires ont mis en œuvre 27 hôpitaux en multinational. Celui de Kaboul disposera de 142 personnels médicaux français jusqu’à la fin de 2014. En outre, le COMEDS détermine notamment les temps de prise en charge des blessés sur les théâtres d’opération. Les normes internationales se rapprochent du principe français, en vigueur depuis trois siècles et consistant à être au plus près des blessés. Actuellement, un blessé doit pouvoir être secouru dans les dix minutes par un autre soldat, assisté dans l’heure qui suit par un médecin et se trouver au bloc opératoire dans les deux heures. Pour une blessure psychique, le « ressenti » de chaque militaire, quoiqu’individuel, dépend aussi des règles d’ouverture du feu, variable selon les pays. En conséquence, la réflexion des psychiatres sur la définition d’un syndrome (association des différents signes) est différente selon la culture de chaque pays belligérant.

Loïc Salmon

Le soutien médical des blessés psychiques est assuré par le Service de santé des armées (SSA) et leur soutien psychologique par le commandement, qui adapte le dispositif au fur et à mesure de l’évolution du conflit. Tout combattant de l’armée de Terre effectue une préparation opérationnelle avant son départ en opération extérieure (Opex) et fait l’objet d’un suivi systématique à son retour.

La prise en compte des troubles psychiques a été présentée à la presse, le 7 juin 2012 à Paris, par des responsables de l’armée de Terre et du SSA.

Les troubles psychiques sont étudiés depuis la première guerre mondiale. Selon le SSA, chaque conflit engendre des perturbations psychiques propres. Le nombre de troubles constatés diminue dans les conflits de basse intensité, mais augmente au cours d’engagements lourds comme celui en Afghanistan. Les origines sont diverses : traumatismes crâniens (95 % des cas), dépression ou sentiment de la mort après un événement directement lié, comme celle d’un camarade. Ne sont évacués sur la métropole que les blessés psychiques « étiquetés » comme tels sur le terrain. Ils sont suivis dans le temps pour vérifier le diagnostic initial. Par ailleurs, certains événements graves peuvent susciter des crises d’angoisse ou des cauchemars trois mois après le retour en métropole. Le sentiment de honte n’existe pas chez un  soldat en temps de guerre, en raison du rapport direct avec la mort. Le commandement l’a intégré dans la préparation opérationnelle du combattant et le SSA ne le considère pas comme une pathologie.

L’envoi en Opex est précédé d’un contrôle d’aptitude médicale puis d’une préparation opérationnelle en garnison. Cette préparation porte sur : les actes réflexes ; le « savoir-être » ; les savoir-faire spécifiques à la mission ; la résistance physique et psychique ; l’aguerrissement physique et mental ; la connaissance des réactions au stress ; l’utilisation des techniques d’optimisation du potentiel. Ensuite, a lieu la mise en conditions spécifiques à la mission. Sur le théâtre d’opérations, chaque régiment dispose de son service de santé composé d’un médecin et d’un infirmier, renforcé par un dispositif de soutien psychologique, qui compte des « référents de section », un « officier  environnement humain » (OEH) et une « cellule d’intervention et de soutien psychologique de l’armée de terre » (CISPAT). Depuis le bombardement du camp de Bouaké par l’aviation ivoirienne le 6 novembre 2004 où neuf soldats français avaient été tués, un psychiatre est présent sur chaque théâtre d’opérations. Le référent de section est un militaire du rang ou un sous-officier expérimenté ayant la confiance de la section. Chargé d’identifier les réactions psychologiques et comportementales inadaptées, il alerte son chef le cas échéant. L’OEH a suivi un stage de cinq semaines, dont deux au sein du service psychiatrie d’un hôpital militaire. Il coordonne l’action des référents de section et des autres intervenants, pour détecter les situations à risques et le personnel vulnérable, et participe à la préparation au retour en métropole. Enfin, la CISPAT, composée d’officiers psychologues, assure le soutien d’urgence après un événement traumatisant au cours d’un engagement. Les médecins et infirmiers des forces, formés aux dépistages et prises en charge de troubles psychiques post-traumatiques, prodiguent des soins immédiatement et à proximité du lieu de l’événement. De son côté, le psychiatre de l’hôpital médicochirurgical de campagne intervient, en synergie avec le médecin d’unité et le « psychologue du théâtre » (conseiller du commandement sur les éventuelles mesures à prendre), pour déterminer si un patient a besoin de soins ambulatoires et/ou d’une hospitalisation et/ou d’une évacuation en métropole. Même s’ils n’ont apparemment pas ressenti de troubles psychologiques, tous les combattants envoyés en Afghanistan passent par un « sas de fin de mission », à savoir un court séjour à Chypre pour éviter un décalage trop brutal à leur arrivée en France. Outre une nécessaire période de détente, c’est l’occasion de procéder à des entretiens collectifs et individuels, de préparer le retour et de détecter les personnels susceptibles de recevoir un soutien psychologique adapté. Une fois réinstallés dans leur garnison d’origine, les militaires se remettent en conditions pendant plusieurs mois. Par ailleurs, chacun d’eux a un entretien avec le médecin de son unité, en vue de l’établissement d’une « fiche de suivi opérationnel » qui recense les événements graves auquel il a été confronté. Cette fiche sera complétée  tout au long de sa carrière. Le médecin dresse aussi un bilan médico-psychologique post mission et prescrit une visite systématique annuelle et, si nécessaire, un suivi psychologique ou psychiatrique.

Les familles des militaires jouent un rôle important, de même que les assistantes sociales et les aumôniers. Depuis mars 2011, la Direction des ressources humaines du ministère de la Défense assure un soutien psychologique aux familles des blessés psychiques. Pour l’ensemble des familles, elle propose deux séances de prévention et de sensibilisation : une avant l’envoi du militaire en Opex, pour apprendre à gérer son absence, et une un mois avant son retour pour se réadapter à la vie familiale et être capable de détecter des signes annonciateurs de troubles. En cas d’événement grave, un psychologue assure une intervention d’une journée auprès de la famille. A titre individuel, tout blessé psychique dispose d’un numéro de téléphone vert pour s’entretenir 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24 avec un psychologue. Parfois, cette prise en charge à distance suffit. Mais, s’il l’estime nécessaire, le psychologue peut proposer des consultations individuelles ou familiales en cabinet. Selon le SSA, 340 personnes ont appelé, dont 134 ont été ensuite orientées vers un psychologue. Enfin, la prise en charge s’arrête à l’initiative du psychologue… ou à la demande de l’intéressé !

Loïc Salmon

Parmi les milliers de militaires envoyés en Afghanistan depuis dix ans, environ 400, dont une dizaine du Service de santé, sont considérés comme atteints de blessures psychiques et suivent un traitement. Certains ont été rapatriés sanitaires, notamment à l’hôpital d’instruction des armées Percy (photo). En fait, le suivi psychologique du soldat commence dès son recrutement. La réflexion sur son engagement porte sur : le service de la France ; l’accomplissement de la mission ; la maîtrise de sa force ; l’obéissance aux ordres ; la prise d’initiatives ; le professionnalisme ; les sentiments d’honneur, de franchise et de loyauté ; l’œuvre pour la cohésion et le dynamisme de son unité ; l’ouverture sur le monde et la société ; la fierté de son engagement. Ce métier, où chaque militaire expose sa vie, nécessite de solides aptitudes physiques, mentale et psychologique. La formation initiale de quatre mois est suivie d’une spécialisation pendant un an.

Les médecins généralistes des armées doivent être capables d’évaluer les blessés graves au plus près du conflit, de les prendre en charge et de faciliter leur évacuation sur un hôpital de campagne. Leur préparation opérationnelle a été présentée à la presse, le 5 avril 2012 à Paris, par le médecin général inspecteur Maurice Vergos, directeur de l’Ecole du Val-de-Grâce.

Depuis la guerre du Golfe (1991), les médecins apprennent  à appliquer automatiquement, en milieu hostile et en situation dégradée, les gestes d’urgence adaptés aux circonstances. L’apprentissage s’articule sur trois niveaux : minimiser les conséquences des erreurs commises ; réévaluer ses actes et ceux des autres ; éviter les erreurs futures par la préparation, l’anticipation et la formation. Le sauvetage de combat nécessite aussi de savoir utiliser les transmissions, pour demander du secours dans un cadre multinational, et de savoir se servir d’une arme, pour défendre les blessés ou soi-même en cas d’agression. Toutefois, le médecin n’est pas un combattant, rappelle le directeur de l’Ecole du Val-de-Grâce. La mise en condition de projection sur un théâtre d’opérations comprend des préparations « santé » et « militaire ». Le futur médecin commence par étudier six ans à l’Ecole de santé des armées de Lyon-Bron, qui regroupe les Ecoles du service de santé des armées de Bordeaux et de Lyon depuis le 2 juillet 2011. Sa formation initiale générale militaire inclut l’école du soldat, le tir et les stages parachutiste et de plongeur. Puis, il va passer trois ans à l’Ecole du Val-de-Grâce en stages hospitaliers dans différents services : urgences civiles (bloc opératoire, service des brûlés et accidents de la route avec le sapeurs pompiers de Paris) ; blessures de guerre d’origine nucléaire, radiologique, biologique ou chimique ; blessés psychiques à identifier, à isoler rapidement, pour qu’ils ne perturbent pas l’équipe soignante, et à évacuer. Des exercices d’opération sanitaire ont lieu sur le terrain, notamment l’échographie d’urgence en cas de situation isolée. Parallèlement, s’effectue une formation continue d’adaptation aux milieux terrestre, aérien et maritime. Le sauvetage de combat prend en compte tous les retours d’expériences. Dans ce domaine, l’Ecole du Val-de-Grâce dispense trois types d’enseignements : une formation initiale spécialisée, des techniques de réanimation de l’avant et la médicalisation en milieu hostile. L’entraînement collectif est validé au sein du détachement d’assistance opérationnelle du camp militaire de Canjuers (Var). Pour sauver le maximum de monde au cours d’une opération, les médecins s’habituent à l’urgence collective. Ils doivent pouvoir donner des informations précises sur l’état de gravité des blessés, en vue de leur évacuation. Les outils de simulation  apprennent à demander les moyens d’évacuation appropriés. En 2011, environ 220 médecins ont participé à plus de 80 stages de préparation opérationnelle santé. Les auxiliaires de santé effectuent également des stages de sauvetage de combat.

La guerre en Afghanistan constitue aujourd’hui le principal terrain d’application. Le médecin soigne les blessés sans distinction. Ses camarades de combat se sont assurés au préalable qu’un taliban blessé et hospitalisé ne constitue plus une menace. Dans l’ensemble, les équipes de liaison et de tutorat opérationnel (OMLT, sigle OTAN) de la Force internationale d’assistance et de sécurité, destinées à conseiller les unités militaires afghanes, disposent de binômes médecin généraliste/infirmier. Toutefois, la ressource étant insuffisante, l’un des membres du binôme se retrouve parfois seul. Les médecins doivent donc savoir former des auxiliaires à la demande. Les spécialistes sont en général affectés à l’hôpital militaire de Kaboul et les réservistes, également spécialisés, à l’aéroport international. Des médecins afghans sont envoyés en formation en France et certains peuvent préparer l’agrégation à l’Ecole du Val-de-Grâce. Par ailleurs, les médecins féminins effectuent les mêmes formations et entraînements que leurs collègues masculins et leurs affectations dans les OMLT ne posent guère de difficultés, indique le médecin général Vergos. Vu le nombre croissant d’étudiantes à l’Ecole de santé des armées, le corps médical militaire français sera bientôt féminisé à 50 %.

« Les stages de préparation opérationnelle avant projection sont indispensables pour les techniques de réanimation de l’avant, conclut le directeur de l’Ecole du Val-de-Grâce, la qualité de la formation est validée par les retours d’expérience. Cet outil de formation a fait la preuve de son efficacité ».

Loïc Salmon

Les militaires gravement blessés au combat doivent être pris en charge en moins d’une heure, avant leur évacuation en métropole. Parmi eux, certains seront amputés. D’ici à 2014, une quinzaine d’amputés d’une main ou d’une jambe vont recevoir des prothèses articulées, actuellement en dotation dans les armées américaine et canadienne. Les « « mains » permettent un mouvement complet de l’articulation du poignet et les « genoux » une marche régulière et la prise en compte d’obstacles. Ces prothèses de dernière génération, d’un coût d’environ 55.000 € pièce, sont financées par un fonds exceptionnel alimenté en majorité par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale et l’Office des anciens combattants et victimes de guerre et complété par l’entraide des associations « Solidarité défense » et « Terre fraternité ».

Les militaires gravement blessés en opérations extérieures (OPEX) sont rapatriés d’urgence dans les hôpitaux d’instruction des armées (HIA), puis transférés à l’Institution nationale des Invalides (InI) pour  un séjour médicalisé de longue durée. Il existe neuf HIA en métropole et un à la base de défense de Djibouti. Le 16 novembre 2011, l’Association des journalistes de défense a organisé une journée de rencontres avec de hauts responsables de l’HIA Percy (banlieue parisienne) et de l’InI (Paris).

Parmi les blessés en Afghanistan arrivés à Percy en 2010-2011, 72 % souffraient de traumatismes ouverts : plaies par balles et par engins explosifs improvisés (IED) ainsi qu’accidents routiers de véhicules de l’avant blindés. Par mesure de précaution, les combattants doivent porter, dans un véhicule, un masque en polycarbonate qui freine les projectiles ou, quand ils sont à pied, des lunettes de protection. Une blessure de guerre à l’œil se caractérise par une plaie, un corps étranger, un phototraumatisme au laser ou une brûlure chimique. La procédure OTAN en vigueur distingue quatre phases de traitement des blessés: relève du blessé par ses camarades de combat ; transport jusqu’à l’infirmerie de campagne ; évacuation sur l’hôpital militaire de Kaboul, où se trouvent deux chirurgiens, un otorhinolaryngologiste, un ophtalmologiste et deux anesthésistes pour les opérations d’urgence (enlèvement du corps étranger ou greffe de la cornée) ; rapatriement d’urgence en métropole. L’évacuation sur Paris par voie aérienne, jusqu’à sept patients à la fois, est organisée dans les six heures. Dans 70 % des cas, un médecin anesthésiste réanimateur voyage à bord de l’avion médicalisé. A l’arrivée aux aéroports de Villacoublay ou d’Orly, une noria d’ambulances des sapeurs pompiers de Paris achemine les blessés vers les HIA de Bégin, de Percy ou du Val de Grâce. La durée moyenne d’une évacuation sanitaire est de deux jours et quelques heures. Par exemple, le service des urgences de l’HIA Percy est informé de la pathologie des patients avant leur évacuation aérienne pour les diriger le plus rapidement possible vers la réanimation, le centre des brûlés, la salle des radio-contaminés ou le bloc opératoire, tous situés au même étage. En 2010, 83 % des grands blessés souffraient de polytraumatismes. Une fois identifiés avec précision, les patients passent individuellement une demi-heure dans une salle de « déchoquage » pour un examen général par un chirurgien et une infirmière. Enfin, une salle d’accueil est prévue pour leurs familles qui peuvent communiquer avec eux par internet, au moyen de webcaméras.

Le suivi aux Invalides

Une fois leur séjour en HIA terminé, les grands blessés sont pris en charge par l’InI de Paris, unique en son genre dans le monde (voir revue téléchargeable mars 2011, p.7). Quelque 400 personnels civils, encadrés par des médecins militaires, travaillent au centre médico-chirurgical (200 lits). Unité de réparation, rééducation et réinsertion, ce centre accueille aussi les personnes civiles victimes de graves traumatismes. Il fait référence dans le traitement et le suivi des amputés et des paraplégiques et tétraplégiques traumatiques. Le service de chirurgie dentaire assure les soins et la mise en place de prothèses et d’implants aux grands handicapés et traumatisés faciaux complexes (« gueules cassées »). L’unité sensori-cognitive évalue et prend en charge les séquelles de traumatismes crâniens ou de maladies liées au vieillissement et à la basse vision. L’InI dispose de la plus grande piscine d’Europe dédiée à la balnéothérapie, animée par douze kinésithérapeutes. Le traitement dure d’un mois à deux ans avec des séances de 45 minutes dans une eau à 34,5 ° C. En l’absence de pesanteur, le grand blessé acquiert une paix intérieure par une reconstruction interne et une meilleure estime de soi. Mais, sorti de l’eau, il retrouve les difficultés de son handicap. Il passe alors dans une grande salle, dite « plateau technique de rééducation fonctionnelle », où se côtoient une dizaine de patients pris en charge individuellement. L’ergothérapie, assurée par une quinzaine de personnes, constitue la phase ultime pour reprendre une vie presque normale, avec éventuellement un fauteuil roulant, dans un studio adapté avec cuisine et atelier. Un moniteur d’auto-école prépare au permis « grand invalide » sur un véhicule spécifique. Par ailleurs et pour faciliter la réinsertion, un cercle sportif est ouvert à toute personne handicapée. En 2011, il comptait 400 adhérents, dont 300 anciens militaires handicapés. « Il n’y a pas de blouse blanche pour souligner l’étape de réadaptation, car il y a une vie après l’accident », souligne le commandant Gaëtan de la Vergne, paraplégique et chef de cabinet du gouverneur des Invalides. Cinq moniteurs de sport de la Gendarmerie sont affectés à temps plein pour enseigner une dizaine de disciplines, dont l’escrime, la musculation et le tir. Le vélo et la natation se font à l’extérieur et un stage de montage est organisé tous les ans. En avril 2012, 22 blessés militaires se rendront au Centre d’éducation physique et sportive de Bourges, spécialisé pour les handicapés.

Que deviennent les grands blessés reconnus invalides à 85 % et plus ? Fondé par Louis XIV en 1674 pour « ceux qui ont exposé librement leur vie et prodigué leur sang pour la défense et le soutien de notre pays », l’InI les accueille dans son Centre des pensionnaires, à titre permanent ou provisoire, ainsi que les victimes d’attentats, hommes et femmes, civils et militaires. « L’InI est plus une résidence qu’un hôpital », précise son directeur, le médecin général inspecteur Louis Cador. Environ 90 pensionnaires y vivent et leur âge varie de moins de trente ans à… plus de cent !

Loïc Salmon

disciplines, dont l’escrime, la musculation et le tir. Le vélo et la natation se font à l’extérieur et un stage de montage est organisé tous les ans. En avril 2012, 22 blessés militaires se rendront au Centre d’éducation physique et sportive de Bourges, spécialisé pour les handicapés.

Que deviennent les grands blessés reconnus invalides à 85 % et plus ? Fondé par Louis XIV en 1674 pour « ceux qui ont exposé librement leur vie et prodigué leur sang pour la défense et le soutien de notre pays », l’InI les accueille dans son Centre des pensionnaires, à titre permanent ou provisoire, ainsi que les victimes d’attentats, hommes et femmes, civils et militaires. « L’InI est plus une résidence qu’un hôpital », précise son directeur, le médecin général inspecteur Louis Cador. Environ 90 pensionnaires y vivent et leur âge varie de moins de trente ans à… plus de cent !

Loïc Salmon

A la sortie de l’Institution nationale des Invalides, un blessé au combat est pris en charge par la Cellule d’aide aux blessés de l’armée de terre (Cabat). Celle-ci leur apporte d’abord une assistance sociale et juridique. Ensuite, elle les aide à définir un nouveau projet de vie, réintégrer une unité militaire ou retourner à la vie civile. Elle agit dans l’urgence et la durée : reconversion des veuves et suivi des orphelins jusqu’à 23-25 ans. L’association Terre Fraternité, présidée par le général d’armée Bernard Thorette, ancien chef d’état-major de l’armée de Terre, récolte des fonds pour compléter les aides de l’Etat. Enfin, des organisations non gouvernementales apportent leur concours, notamment l’Ordre souverain de Malte et l’Union des blessés de la face et de la tête, plus connue sous le nom de « Gueules cassées ».